Forberedelser
For å få størst utbytte av timene, er det viktig at du kommer forberedt. Ved å fylle ut skjemaene under, kan du gi meg svar på rutinemessige spørsmål, slik at mest mulig av tiden på timen kan brukes til din problemstilling.
Skjemaet anonymisert og forbindelsen mellom din nettleser og nettsiden kryptert for å beskytte dine personopplysninger. De utfylte skjemaene bearbeides til en tekst som vises i feltet med rød ramme nedenfor. Kopier denne teksten og send den til meg som en sikker elektronisk melding med DigiPost eller kryptert e-post.
Registreringsskjema
Ved registrering av barn (under 18 år) skal foresattes mobilnummer og e-postadresse oppgis under alternativt mobilnummer og alternativ e-postadresse.- Nærmeste pårørende *
- Fastlege *
- NAV-kontor
- Arbeidsgiver navn
- Yrke/stilling
- Stillingsprosent
Spørreskjema 1 – Inntak
- Hva håper du å oppnå med ditt besøk hos meg?
-
Svar kort
-
- For å bedre din helse, hvor villig er du til å:
- Gjøre betydelige kostholdsendringer
- Ta flere kosttilskudd hver dag
- Loggføre kost- og levevaner
- Endre livsstilen din (f.eks. arbeidsbyrde, søvnvaner)
- Benytte avspenningsteknikker
- Trene regelmessig (når formen tillater det)
- Ta blodprøver regelmessig for å vurdere fremgang
- Gjøre betydelige kostholdsendringer
- Hvor sikker er du på din evne til å klare å gjennomføre ovennevnte helserelaterte aktiviteter?
- Hvis du er usikker på din gjennomføringsevne, hvilke sider ved deg selv eller ditt liv er det som gjør at du tviler på din evne til dette?
-
- Hvor støttende tror du øvrige personer i husholdningen vil være på nåværende tidspunkt ved din implementering av ovennevnte tiltak?
- Kommentar:
-
- Hvor mye støtte og kontakt (telefontimer eller e-post) vil være nyttig for deg når du skal gjøre dette?
- Kryss av for det som gjelder deg:
Medikamenter
Før oppfølgingstimer er det ikke nødvendig å svare på spørsmål 4 og 5.- Bruker du noen medikamenter fast?
- Hvilke medikamenter bruker du mot lavt stoffskifte?
- Kryss av for de du bruker:
- Kryss av for de du bruker:
- Hvilke andre medikamenter bruker du fast?
F.eks. Simvastatin 20mg 1 tablett kveld. Mot høyt kolesterol. -
- Bruker du noen medikamenter ved behov?
- Hvilke medikamenter bruker du ved behov?
F.eks. Cetirizin 10mg 1 tablett daglig. Mot allergi. -
- Bruker du noen medikamenter nå som en kur?
- Hvilke medikamenter bruker du som en kur?
F.eks. Selexid 200mg 1 tablett 3 ganger daglig. Mot urinveisinfeksjon. -
- Bruker du noen medikamenter de siste 10 årene?
- Hvilke medikamenter har du brukt de siste 10 årene?
F.eks. Simvastatin, Cipralex, Selo-Zok.
- Kryss av for de medikamentene du har tatt:
Kosttilskudd
- Bruker du noen kosttilskudd?
- Hvilke kosttilskudd bruker du?
F.eks. D-pearls 20mcg 1 kapsel daglig (PharmaNord).
Spørreskjema 4 – Allergier
- Er du allergisk mot noe?
- List opp allergiene dine:
F.eks. Allergen: Bjørk. Kategori: Pollen. Grad: 1. Symptomer: Rennende øyne, kløe i halsen.Grad 0 - Lokal reaksjon
Grad 1 - Generell reaksjon uten innvirkning på pusten
Grad 2 - Kortpust/hosting/hvesing eller magekramper/oppkast/diaré
Grad 3 - Pustevansker eller hevelse i luftveiene med eller uten piping
Grad 4 - Pustestans eller blodtrykksfall med eller uten tap av bevissthet
Spørreskjema 5 – Sosialt
- Hva er din sivilstatus?
- Siden når?
F.eks. Gift siden 2003. - Hvem er/var det?
- Har du barn?
- Hvor mange?
- Hvem er de?
- Bor du alene?
- Hvor mange bor du med?
- Har du kjæledyr?
- Hvor mange?
- Hvem er de?
- Hva er ditt utdanningsnivå?
-
Hva har du studert?
-
Er du student?
- Hva er din yrkesstatus?
- Siden når?
F.eks. Arbeidsavklaringspenger siden 2017.
- Hva er ditt nåværende yrke?
- Hva var ditt tidligere yrke?
-
Hvilke hjelpemidler har du?
-
Er du født i Norge?
- Siden hvilket år har du bodd i Norge?
- Hvor kommer du fra opprinnelig?
-
Snakker du godt norsk?
- Snakker du godt engelsk?
-
Hvor i Norge kommer du fra?
-
Hva bor du i?
-
- Eier eller leier?
- Er det flere etasjer?
-
- Hvor mange?
- Er det heis?
- Hvor mange?
-
- Eier eller leier?
-
-
Hvordan er din/deres økonomi?
Spørreskjema 6 - Familie
Svar skal oppgis for biologiske foreldre, ikke fosterforeldre.- Jeg er adoptert
- Mor:
- Ukjent
- Når ble hun født?
- Er hun i live?
-
- Når døde hun?
- Hva døde hun av?
- Når døde hun?
-
- Hvilke sykdommer har/hadde hun?